Kenapa Medical Card Korang Boleh Kena Reject Masa Nak Claim?

Korang dah bayar premium bertahun-tahun. Pastu satu hari terpaksa masuk hospital. Lepas discharge, korang submit tuntutan dengan yakin. Tapi beberapa minggu kemudian, korang terima surat dari insurer yang kata tuntutan korang tidak dilayan.

Perasaan tu memang tidak ada tandingannya. Marah, kecewa, dan rasa tertipu. Tapi sebelum korang salahkan insurer bulat-bulat, ada baiknya faham kenapa rejection ni berlaku dan macam mana nak elaknya.

Sebab 1: Non-Disclosure Semasa Apply

Ini adalah sebab paling biasa tuntutan ditolak. Masa apply dulu, ada kondisi kesihatan atau fakta perubatan yang tidak dinyatakan dalam borang permohonan.

Insurer ada hak untuk investigate tuntutan korang. Mereka boleh minta rekod perubatan dari doktor dan klinik yang pernah korang pergi. Kalau ditemui bukti kondisi yang wujud sebelum polisi bermula tapi tidak di-declare, mereka boleh reject tuntutan atau bahkan void keseluruhan polisi.

Cara elak: Declare semua kondisi kesihatan dengan lengkap dan jujur masa apply. Ambil masa untuk isi borang dengan betul dan tanya ejen kalau tak pasti apa yang perlu di-declare.

Sebab 2: Rawatan untuk Kondisi yang Di-Exclude

Setiap polisi ada senarai pengecualian (exclusions) iaitu benda-benda yang tidak di-cover. Contoh biasa termasuk kecantikan dan pembedahan kosmetik, rawatan berkaitan ketagihan alkohol atau dadah, gangguan mental atau psikiatri dalam plan tertentu, dan kondisi yang di-exclude semasa underwriting kerana pre-existing.

Kalau korang buat tuntutan untuk rawatan yang jatuh dalam kategori excluded, tuntutan akan ditolak walaupun polisi aktif dan premium dibayar penuh.

Cara elak: Baca exclusion list dalam polisi korang. Kalau tak pasti sama ada rawatan tertentu dilindungi, hubungi insurer atau ejen sebelum procedure untuk confirm.

Sebab 3: Tuntutan Dibuat Dalam Waiting Period

Hampir semua medical card ada waiting period untuk kondisi tertentu. Biasanya 30 hari untuk penyakit umum dari tarikh polisi mula, dan 60 hingga 120 hari untuk kondisi spesifik seperti hernia, batu karang, tonsil, atau kanser.

Kalau korang baru beli polisi dan masuk hospital dalam tempoh waiting period tu, tuntutan kemungkinan besar akan ditolak.

Cara elak: Beli medical card sekarang, bukan bila dah ada simptom. Dengan beli awal, waiting period korang akan habis jauh sebelum korang mungkin perlukan coverage.

Sebab 4: Polisi Sudah Lapsed

Kalau premium tidak dibayar dan polisi sudah lapsed, tiada coverage. Ini nampak obvious tapi ramai yang terlupa atau auto-debit kena reject sebab masalah teknikal.

Cara elak: Set auto-debit yang reliable, pastikan akaun ada dana, dan check status polisi korang sekali sekala terutamanya bila tukar akaun bank.

Sebab 5: Kos Melebihi Had yang Ditetapkan

Tuntutan korang boleh partially rejected kalau kos melebihi had yang ditetapkan dalam polisi. Contohnya, had bilik RM250 sehari tapi korang ambil bilik RM400 sehari. Beza RM150 sehari tu korang yang tanggung.

Cara elak: Tahu had-had dalam polisi korang. Pilih hospital room yang selari dengan had coverage korang, atau ambil plan yang ada limit yang lebih tinggi kalau korang nak bilik yang lebih selesa.

Apa Nak Buat Kalau Tuntutan Ditolak?

Pertama, minta surat penjelasan bertulis dari insurer tentang sebab penolakan. Kedua, semak polisi korang sendiri untuk verify sama ada keputusan tu betul atau ada salah faham. Ketiga, kalau korang rasa keputusan tu tidak adil, korang boleh buat rayuan secara formal kepada insurer. Kalau masih tidak berpuas hati, korang boleh adukan kepada Ombudsman for Financial Services (OFS) yang merupakan badan bebas untuk selesaikan pertikaian insurans di Malaysia.

Pencegahan Adalah Lebih Baik

Cara terbaik untuk elak rejection ialah faham polisi korang dari awal, pilih plan yang sesuai dengan keperluan korang, dan sentiasa jujur semasa proses permohonan.

Hubungi kami kalau korang nak guidance tentang cara buat tuntutan dengan betul atau nak faham exclusion dalam polisi sedia ada korang.